Intro

As lágrimas fascinam a humanidade desde a Antiguidade. São frequentes as referências em poesia, prosas, textos religiosos, pinturas, música e cinema. 

Neste texto apresentamos informações sobre lágrimas, as suas funções, como são produzidas e como são drenadas. 

Existem três tipos básicos de lágrima: 

– lágrima basal, que lubrifica o olho e a conjuntiva e faz parte de nossas barreiras imunológicas; 

– lágrima reflexa, para lavar irritantes externos; 

– lágrima emocional/psicogénicas/choro. 

Anatomia

A glândula lacrimal situa-se no canto superior externo da órbita e é responsável por 90% da secreção lacrimal. Os 10% restantes são produzidos por glândulas acessórias localizadas nas pálpebras. 

A lágrima sai da superfície conjuntival por dois orifícios: “punctum lacrimal”. 

Quem está familiarizado com lentes de contato e maquilhagem palpebral certamente já deu conta destes orifícios. Esses orifícios drenam para um saco lacrimal e depois para um duto, pelo qual o fluido é conduzido para a cavidade do nariz. Existem algumas válvulas ao longo deste caminho para evitar o refluxo de volta para o olho. 

Lacrimejo

O excesso de lágrimas durante os atos reflexos ou emocionais leva a corrimento nasal e quando excede a capacidade de drenagem, as lágrimas caem da pálpebra para a bochecha. 

O termo médico para lacrimejo é “epífora”. Ter olhos lacrimejantes afeta atividades diárias como: leitura, condução, caminhadas, ver televisão ou trabalhar no computador. 

Pode ser causado por um excesso de produção de lágrima basal ou pela sua drenagem insuficiente. Falarei mais sobre o último ponto, porque esses são os casos que me são encaminhados. 

Dacriocistite

Uma obstrução no sistema nasolacrimal resultará em uma estagnação das lágrimas e consequente epífora. A estagnação fornece um ambiente favorável para a propagação de organismos infeciosos e a formação de detritos, levando a uma infeção local denominada: dacriocistite. 

Pode ocorrer uma obstrução em qualquer nível do sistema nasolacrimal, por vários motivos: detritos locais, trauma, cálculos lacrimais e doenças sistémicas, tais como doenças autoimunes. Em adultos, ocorre geralmente acima dos 40 anos e o sexo feminino representa cerca de 70% dos casos, pois o conduto lacrimal tende a ser mais estreito. 

Durante os episódios de infeção aguda, pode ser necessária a prescrição médica de antibiótico. A dacriocistite crónica é quase sempre é tratada cirurgicamente. 

Tratamento

Durante episódios de infecção aguda, pode ser necessário recorrer à terapia antibiótica. Na dacriocistite crónica, é quase sempre tratada cirurgicamente.

Seja qual for o caso, é altamente recomendado visitar um Oftalmologista antes de consultar um cirurgião.

A cirurgia é geralmente realizada sob anestesia geral, e a abordagem pode ser feita inteiramente dentro do nariz usando um endoscópio, ou combinada com uma pequena incisão na pele. Um tubo de silicone é colocado no canal lacrimal e deixado lá durante algumas semanas para evitar a reoclusão.

Quando, por alguma razão, não é possível restaurar o canal, devido a trauma, casos oncológicos ou canais muito fibróticos, um novo canal pode ser aberto no canto interno do olho com um tubo de Jones.

Os pacientes saem do hospital no mesmo dia ou no dia seguinte e devem evitar atividades extenuantes para prevenir hemorragias desnecessárias no nariz.

Para pacientes não aptos para anestesia geral, há outras abordagens cirúrgicas e tratamentos possíveis.

Tumores orbitários

Muitos tumores e pseudotumores (distúrbios inflamatórios) podem afetar a órbita. O tratamento destas condições envolve múltiplas áreas médicas, com a Oftalmologia desempenhando um papel fundamental. Como Cirurgião Maxilofacial, as minhas responsabilidades incluem realizar biópsias, remoção de tumores, descompressão orbital e reconstrução orbital e das pálpebras.

Os tumores orbitários e doenças inflamatórias não apresentam sintomas específicos. Podem manifestar-se como proptose (protuberância do olho), vermelhidão ocular, dor ocular, deficiência visual, diplopia (visão dupla), ptose palpebral, epífora (lacrimejo constante), dores de cabeça ou obstrução nasal.

Técnicas de imagem, como tomografias computadorizadas (TC) e ressonâncias magnéticas (RM), são cruciais para a avaliação. Embora a biópsia por agulha fina possa proporcionar um meio mais rápido e económico de obter um diagnóstico e diferenciar entre massas orbitárias benignas e malignas, um diagnóstico definitivo muitas vezes requer uma biópsia aberta, especialmente para tumores ósseos, neurais e linfomas.

Os tipos mais comuns de tumores orbitários incluem:

• Malformações vasculares: são tumores benignos que frequentemente envolvem os tecidos orbitários. A cirurgia pode ser uma solução quando a lesão causa sintomas. Em casos específicos, a radiologia (neuro) intervencionista pode ajudar na angiografia diagnóstica vascular ou na embolização vascular terapêutica.
• Tumores mesenquimais: esta categoria engloba uma grande variedade de tumores geralmente benignos, como lipomas. Tumores fibrosos solitários dentro deste grupo são localmente agressivos e requerem remoção, embora as metástases distantes sejam raras.
• Schwannomas ou neurilemomas: são tumores benignos que se originam das células neurais. Casos assintomáticos devem ser monitorizados regularmente, mas a intervenção cirúrgica é necessária para gliomas e meningiomas, muitas vezes em colaboração com a Neurocirurgia.
• Tumores originários do osso orbital: Tumores benignos sintomáticos são removidos cirurgicamente, preservando a estrutura ocular. Casos malignos requerem excisão radical e imediata.
• Linfoma, particularmente linfomas MALT, não são incomuns e requerem uma biópsia para confirmação. O tratamento é gerido por um Hematologista com os medicamentos adequados.
• Tumores da pele das pálpebras e do rosto: podem invadir a órbita e devem ser removidos cirurgicamente. Um novo medicamento (vismodegib) amplia as opções de tratamento para pacientes selecionados com carcinoma basocelular irressecável ou potencialmente ameaçador ao olho. No entanto, a sua prescrição deve ser aprovada e direcionada por uma junta de oncologia. A radioterapia é uma opção válida para certos tumores cutâneos que invadem a órbita.
• Lesões originárias do saco lacrimal e do seio nasal: também podem invadir a órbita e devem ser encaminhadas para um cirurgião.
• Tumores da glândula lacrimal: Embora raros, estes tumores também devem ser removidos cirurgicamente.

Doenças Inflamatórias

As doenças inflamatórias orbitárias podem ser classificadas em duas categorias principais:

Não-específicas ou idiopáticas: Anteriormente conhecida como pseudotumor inflamatório, esta condição imita a apresentação clínica de um tumor orbitário. Uma biópsia é essencial, mas até mesmo patologistas experientes podem achar difícil diferenciar do linfoma. A exploração de causas subjacentes pode revelar síndromes imunomediadas por IgG4 ou outras doenças reumatológicas, como sarcoidose ou lúpus, requerendo consulta com especialistas em doenças autoimunes.

Doença de Graves: Esta doença autoimune, que causa hiperfunção da tiroide, tem uma associação específica com a órbita e os olhos, conhecida como orbitopatia de Graves ou doença ocular da tiroide. É classificada em três categorias de gravidade: ligeira, moderada e ameaçadora para a visão. Mesmo nos casos ligeiros e moderados, afeta significativamente a qualidade de vida.

Doença de Graves

A doença de Graves envolve uma função anormal da tiroide devido a uma resposta autoimune. Aproximadamente 25% a 30% dos indivíduos com doença de Graves desenvolvem orbitopatia de Graves, caracterizada por alterações inflamatórias na órbita e nos olhos. A gravidade da doença varia de ligeira e moderada a ameaçadora para a visão, com impactos negativos na qualidade de vida mesmo nos casos ligeiros e moderados.

Na orbitopatia de Graves, há um crescimento anormal dos tecidos adiposos (gordura) e musculares dentro da cavidade óssea não distensível da órbita. Este crescimento leva a proptose (protuberância dos olhos), retração das pálpebras e incapacidade de fechar adequadamente as pálpebras, resultando em secura corneal e potenciais úlceras corneanas. Além disso, pode alterar a refração da luz e a potência ótica, aumentando o risco de infeções oculares graves.

A disfunção muscular e o desalinhamento dos olhos podem causar visão dupla. A compressão do nervo ótico pelos tecidos circundantes pode levar à perda de visão e requer intervenção médica e cirúrgica urgente. Os pacientes com doença de Graves também podem apresentar outros sintomas de hipertiroidismo, como taquicardia, sudorese excessiva, diarreia e aumento do pescoço.

Recomendações Gerais

A primeira e mais essencial ação que os pacientes podem tomar é parar de fumar e adotar um estilo de vida saudável para reduzir os níveis de colesterol.

O controlo ótimo dos hormonas tiroideias é crucial. Pomadas oculares com lágrimas artificiais e géis aliviam os sintomas de olho seco. Portanto, a consulta imediata com um Endocrinologista e um Oftalmologista é essencial.

Dependendo da atividade e gravidade da doença, a equipa médica multidisciplinar pode recomendar tratamento com corticosteroides, medicamentos imunomoduladores ou, em casos selecionados, radioterapia.

Na orbitopatia de Graves ameaçadora para a visão que não responde adequadamente à medicação, é necessário encaminhamento imediato para um cirurgião para descompressão orbital a fim de aliviar a pressão sobre o nervo ótico. Abordagens endoscópicas através do nariz podem tratar casos ligeiros. Os casos graves podem requerer uma incisão na pele para aceder à parede orbital lateral (externa).

Para a doença inativa ou estável, a cirurgia de reabilitação pode incluir cirurgia das pálpebras e descompressão orbital.

Se suspeita que tem doença de Graves ou um tumor orbitário, não hesite em contactar-nos para uma avaliação multidisciplinar abrangente.